Formulario de Cliente — NexaVerity Consulting

Importante: este formulario contiene información extremadamente sensible, incluido SSN completo e imágenes de documentos. El botón GUARDAR crea un archivo HTML cifrado en el teléfono/computadora del cliente. Ese archivo se puede reenviar como documento por WhatsApp y luego abrir directamente con Chrome o Edge. No se envía a ningún servidor.

1. Información personal

Nombre legal completo *

Fecha de nacimiento *

Idioma preferido

Social Security Number (SSN) completo *

Ingrese los 9 dígitos completos.

2. Contacto

Teléfono *

Correo electrónico *

Método de contacto preferido

3. Dirección actual

Dirección *

Ciudad *

Estado *

Código postal *

¿Desde cuándo vive aquí?

4. Identificación y documentos

Las fotografías se optimizan automáticamente al guardar para facilitar el envío desde iPhone sin perder legibilidad.

Tipo de identificación

Número de identificación

Estado / autoridad emisora

Fecha de vencimiento

Subir identificación — frente

Subir identificación — reverso

Subir comprobante de dirección

Subir Social Security — frente

Subir Social Security — reverso

5. Autorización y firma

Certifico que la información proporcionada es verdadera y completa según mi conocimiento. Autorizo el uso de esta información únicamente para evaluar y prestar el servicio solicitado.

Firma escrita — nombre completo *

Escriba su nombre completo como firma electrónica del formulario.

Fecha *

6. Enviar formulario

Nombre con el que desea guardar el documento *

No hace falta escribir “.txt”; se añadirá automáticamente.

Crear una contraseña para proteger este formulario *

La contraseña debe comunicarse por separado del archivo. Sin ella el formulario guardado no puede abrirse.

Al pulsar ENVIAR FORMULARIO, la información y los documentos se cifran en el teléfono y se envían automáticamente a NexaVerity Consulting. La contraseña no se envía junto con el archivo; comuníquela por separado.